FAX用お申込み書
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お申込み日 |
年 月 日 |
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お名前 |
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ご住所 |
〒 -
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お届け先 (ご住所と異なる場合にご記入下さい。) |
〒 -
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電話番号 |
( ) - |
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FAX番号 |
( ) - |
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お支払い方法 |
| □銀行振り込み □代引き |
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※手数料のご負担をお願いしております。
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商品名 |
サイズ 又は色 |
数量 |
単価 |
金額 |
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送料(1万円未満の場合ご負担をお願いしております。) |
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代引き手数料(お支払い方法で代引きを選択された場合にご負担をお願いしております。) |
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合計金額 |
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※備考欄 (ご要望等がございましたら、ご記入下さい。) |
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中部計機株式会社:ネット販売 FAX(058)272-3449 TEL(058)272-3444 |
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〒500-8268 岐阜県岐阜市茜部菱野2-84 |
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